偏头痛、眩晕、耳鸣，剪不断，理还乱

临颍县人民医院神经内科一病区  赵旭华   2023.5.19

偏头痛与眩晕、耳鸣、耳聋等症状像是一群“共犯结构”，有时全体出动、有时两两结队出现，而更多时候是单打独斗。鉴于此，国内外部分专家提出“内耳型偏头痛”的概念。

内耳型偏头痛概述

   内耳型偏头痛，包括前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)与新提出的耳蜗性偏头痛(cochlear migraine，CM)，是指一类与偏头痛相关的眩晕、耳鸣、耳聋疾病。

   内耳型偏头痛大部分发作时并不头痛，还有一部分的患者很少头痛，造成临床诊断上的困难。眩晕和耳鸣、耳聋等可以是内耳型偏头痛发作的唯一症状，多数人发作即是这种“不头痛类型”。

内耳型偏头痛相关研究

   Neuhauser等观察到不少患者同时有眩晕和头痛的问题，这类患者以前有偏头痛而现在主要表现为不明原因的眩晕，让许多临床医师困扰，不知该如何归类。Neuhauser等因而提出一系列“偏头痛性眩晕”(前庭性偏头痛前身)，阐述头痛和眩晕存在高相关性。近几年，前庭性偏头痛已逐步获得认可，认为是成人反复发作性眩晕最常见的病因之一。除了眩晕之外，综合20多年的耳鸣特别门诊，我们也发现偏头痛患者较易有不对称听力损失，尤其是低频，甚至有些是偏头痛伴突聋或急性耳鸣。一些客观的大数据显示，偏头痛与慢性耳鸣(3.3倍)以及感音性听力损失(1.9倍)等听觉问题具有高相关性。对于许多原因不明的波动性听力损失或是反复发作的突聋，耳蜗性偏头痛很有可能是背后的原因。偏头痛患者的确好发前庭耳蜗症状，临床医生应该在临床上对内耳型偏头痛有更多的认识，知晓除了眩晕之外偏头痛也可能导致听力受损以及耳鸣等现象，进而能真正缓解患者身体和心理方面的不适。

   内耳型偏头痛容易由外在的启发因子、过大的压力和睡眠问题等引发。患者通常曾有偏头痛病史，反复发作病因未明的中重度前庭问题(包括完全眩晕、水平自发性眼震、位置诱发性眼震等症状)或耳蜗听觉问题(包括突聋到波动听力损失、耳鸣、耳闷)。患者女性居多，男女比例大约是1∶2，通常发作时间从数秒到数分钟甚至两三天不等，但休养即可回归正常。前庭性偏头痛的先驱大师Baloh认为前庭性偏头痛眩晕发作时只有1/4会伴随头痛。因此患者是否在2次发作有偏头痛的特质，比如单侧脉搏性头痛、畏光恐声、动晕症、肠躁症，是诊断内耳型偏头痛的重要依据。

内耳型偏头痛治疗

   目前对于内耳型偏头痛的治疗主要在避免启发因子、运动与睡眠、药物治疗及定期回诊四大方面。

①避免启发因子。避免过度的压力、情绪欠佳、睡眠障碍、睡前3C蓝光产品、焦虑、雌激素波动和某些特定的食物为治疗非常重要的一环。特定食物包括干酪、巧克力、柑橘类等，容易启发偏头痛机制。

②运动与睡眠。这是非常重要的环节，鼓励患者早睡早起白天运动，白天适度接触阳光运动可以促进人体中血清素分泌，晚上安稳睡眠可促使松果体分泌褪黑激素改善睡眠障碍。运动与睡眠对改善内耳型偏头痛有重要作用。

③药物治疗。适时药物控制可以预防内耳型偏头痛的发生。钙离子通道阻滞剂(氟桂利嗪)可有效预防内耳型偏头痛的发作，减少发作频率和持续时间。但是，长期使用氟桂利嗪有出现锥体外系反应及抑郁风险，因此使用时间不宜超过2个月。

④定期回诊。定期回诊藉由听力和前庭平衡功能检查，有助于适时掌握病情。诊疗时须注意患者精神状态，因为内耳型偏头痛神经炎症反应讯号在丘脑调控时可与情绪边缘系统和海马回产生连结，因此患者容易衍生出焦虑与情绪低落状态，临床上需特别审视。

小结

   内耳型偏头痛包括前庭性偏头痛、耳蜗性偏头痛，二者都是临床上常见的疾病，彼此互相重迭和演化。我们临床医师要重视偏头痛机制对内耳疾病的影响与治疗，多注意敏感的大脑所诱发出来的非头痛症状，后续长期严谨的临床观察以及抗偏头痛治疗的引入，可以帮助我们更加了解既迷人又迷惑的迷路疾病“内耳型偏头痛”。

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